今天讲的桃核承气汤，从而认识与临床上都是来治疗发神经的柴胡加龙骨牡蛎汤的主证框架的区别，又知道了精神异常往往跟体内有瘀血有关，从而进一步认识针对瘀血问题的辩证方法和适用方剂，及使用区别，还有几种承气汤的区别，桃仁和桃花的药性认识等，今天的内容丰富呢。
一、瘀血与精神异常：
在古方医学里，认为血液问题会影响到精神异常，当人中焦瘀血的话，会变得善忘，健忘。在仲景爷爷的描述中，如果瘀血在小腹中，只是刚开始凝结的话，在精神上就会出现“如狂”，适用桃核承气汤；如果瘀血已经结得很硬了，就是“发狂”，适用抵挡汤。
【7.78】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤。
桃仁承气汤方：桃仁五十个（去皮尖） 大黄四两 桂枝二两 甘草二两（炙） 芒硝二两
右五味，以水七升，煮四味，取二升，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。
【7.79】伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙骨牡蛎汤方：柴胡四两 龙骨一两半 黄芩一两半 生姜一两半 人参一两半 桂枝一两半 茯苓一两半 半夏二合半 大黄二两 牡蛎一两半 大枣六枚（劈） 铅丹一两半
右十二味，以水八升，煮取四升，纳大黄，切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。日三服，夜一服。
1、 三阳经病有经病有腑证：如太阳病，桂枝汤证麻黄汤证是经病，五苓散证膀胱蓄水，桃核承气汤是膀胱的蓄血，这两个看成是太阳腑证。如阳明经病是白虎汤证，在腑大便干在里面是承气汤证；少阳一向说是有经证无腑证，而实际上经证就是所谓的少阳证，腑证的话就是十二指肠这一带的胆囊炎，胰腺炎或者肠梗阻之类的。不过太阳的腑证并不够准确，因为五苓散是几乎管到全身的水，即吃进去到出来的所有过程，所以五苓散并不是一个以膀胱为中心轴的病，而是整个人的水循环的病。
2、 “热结膀胱”也不准确，因为一个人的下焦蓄血，不一定在膀胱，所以临床上，我们在辩证时，小腹到后面的直肠这个区块，或者说是下半身肚脐以下的位置，都可以算是所谓的桃核承气汤或者抵挡汤证的范围。
3、 人的小腹部位血管的结构本身，就是比较容易会有瘀血的现象产生。
4、 对于桃核承气汤证，从病机来看，不一定都是热证，也可能是因寒而起。
5、 桃核承气汤的辩证里，如果要帮一个人确诊的话，一是用腹诊；二是看病人的情绪反应，情志方面的表现。
6、 “其外不解者，尚未可攻，当先解外”，意思是如果要打这个腹部瘀血，一定要先治好感冒，不然容易内陷病邪。实际上因为感冒而变成桃核承气汤证的女患者，绝大多数是热入血室变成的，所以外症不是太阳，而是少阳，所以先用小柴胡汤解决感冒问题，然后再用腹诊来确认她有这个痛点，才用桃核承气汤。
7、 临床上看到的桃核承气汤的“如狂”，就是患者并不是完全不知道谁是谁的状况，但是他会忽然之间说自己是神或者自己是什么的那种不对劲的怪怪的话语，精神上面表现出那种在愤怒或者激动，自制力变得很差。
8、 桃核承气汤证与抵挡汤证的差别，就是如果是有瘀血的话，桃核承气汤证的瘀血感觉上好像是感觉还没有完全变成固体，还在果冻和猪血糕之间，如果等到完全变成固体了，那桃核承气汤也没办法用了，就要用到抵挡汤了。
9、 在来例假时会特别容易暴怒的人，用腹诊确认下，如果是桃核承气汤证，就是肚子会比平时正常时要硬一些，紧绷一些，在来例假时，用桃核承气汤可以把瘀血打的比较干净。如果是软绵绵的肚子，要通瘀血就用当归芍药散，也有可能用桂枝茯苓丸。
10、 腹诊如何做？“少腹急结”，就是患者的肚子是绷的硬绑绑的，就是肚脐以下到骨盆之间。桃核承气汤的腹诊就是在肚脐到骨盆，比较靠骨盆的左边的小腹，如果按一下就很痛，那就是桃核承气汤或者是抵挡汤的腹诊，痛点大概在左边小腹。如果是右边有痛点的话，有两个可能性，一是有瘀血，二是有阑尾炎，就是俗称的盲肠炎。临床上，我们还是抓主证来开方，某些主证框架的时候阑尾炎是可以用大柴胡汤合桃核承气汤来治的。如果痛点在左边靠近肚脐旁边，一般是算做桂枝茯苓丸证。
11、 临床上，坐骨神经痛，基本上这种下半身瘀血类的，常常会用到桃核承气汤。
12、 桃核承气汤在煮法上，是煮的特别浓的，是大浓汤，煮的越久药就越阴柔，因为要入下焦的血分，入阴。而同样是治疗神经病的柴胡龙骨牡蛎汤，煮的特别淡，是大淡汤，是经方中，药气最粗糙，最偏阳的药，味道淡的入阳，所以柴胡龙骨牡蛎汤是要入人的灵魂的，吃下去的感觉作用点不在肉体上。
13、 “先食服”，就是治下焦的药，要在吃饭前服用，然后再吃饭去压那个药。
14、 “当微利”，就是吃了后会微微拉肚子，把瘀血拉出来就会好起来，可能从大便出，也可能从尿道出来。
二、 承气汤药味之比对：
调胃承气汤：大黄、芒硝、甘草。有甘草，药性会比较缓和。
小承气汤：大黄、厚朴、枳实。没有芒硝，只有大黄，芒硝寒性强，大黄并不是太寒，所以调胃承气汤以泄热为主，小承气汤以通便为主。
大承气汤：大黄、厚朴、芒硝、枳实。
桃核承气汤：桃仁、大黄、芒硝、甘草、桂枝。以调胃承气汤为底子，所以清热效果是很强的，相反来看到，用小承气汤为底子的现代人便秘常常吃的麻子仁丸，就是以通便为主。
大黄是一个很能作用在血分的药；桂枝也是走在血分去疏导血分的药，当血液还有流动，只是刚开始有凝结的情况，可以用桂枝。而桃仁是方剂中主要用来打血的药物，活血化瘀。
三、桃核承气汤之桃仁：
《神农本草经》桃仁：味苦平。主淤血，血闭瘕邪，杀小虫。桃花杀注恶鬼，令人好颜色。桃凫，微湿，主杀百鬼精物（初学记引云，枭桃在树不落，杀百鬼）。桃毛，主下血瘕寒热，积寒无子，桃蠹，杀鬼邪恶不祥。生川谷。
1、 与大黄相比，桃仁的冲击力道并不强，它的活血化瘀的过程比较像是让这个血找一个地方冲出来，掉下去，桃仁本身有润燥的效果，就是血开始要干掉了，它可以让这个血变得比较润滑然后滑得出来的效果。
2、 “仁”字辈的药物的化瘀的作用，比较是往下的，润滑作用。而“花”字辈的活血药，是比较四散的，桃仁红花现代人一般会一起用来开瘀血。
3、 桃仁是肺中之果，能够把气分的能量请到血分来帮忙把瘀血打下来；而杏仁可以把心脏中血分的元气转一部分到肺部来开表。
4、 桃树就是树木的代表，是中国人认为的树木里面阳气最旺的树木之一，所以古时候道士用桃木剑来画符。跟肉桂不同，肉桂的厉害是树木的克星，植物的杀手。在植物的世界中，桃树是选美冠军，肉桂树是世界砸场子第一名。
5、 桃花，是阳气最旺，爆破力最强的东西。桃花可以把身体里面痰饮，瘀血都爆出来，力道强。桃仁比较稳定，温和。桃花吃了后会让人蛮虚的，并不是补药。古时候，还用桃花来美容，治秃头，瘦腰，速度会比较快，但是对身体来说也会比较虚。
6、 桃仁是一个常用的活血药，是一个破瘀血的最大公约数的常用之药。
7、 血府逐淤汤是王清任发明的，在《医林改错》里，30个方子就有14个方子会放桃仁。
