理性犯错?你离成功不远了!——《黑匣子思维》

《黑匣子思维》


1、黑匣子思维:从失败与错误中学习

1978年12月28日下午,美国联合航空公司的173号航班从纽约肯尼迪国际机场起飞,前往目的地俄勒冈州波特兰市。机长马尔伯恩.麦克布鲁姆52岁,是参加过第二次世界大战的老兵,有着超过25年的飞行经验。副驾驶罗德里克.毕比,一名在美联航工作13年,累计飞行时间超过5000小时的飞行员。第三名成员是41岁的飞行工程师弗里斯特.门登霍尔,他在美联航工作了11年,累计飞行时间3900小时。可以说,三位都是极富经验的飞行老手。

173号航班于14点47分飞往波特兰。17点10分左右,波特兰的机场空管向飞机发出了可以降落的信号。麦克布鲁姆拉下控制杆儿,准备放下飞机起落架时却听到了一声巨响。因此,麦克布鲁姆陷入起落架是否放下的问题中无法自拔,而忽略了不断下降的飞机燃油储量。副驾驶和工程师在反复的提醒他燃油储量急剧下降,仍然没有能让执着于起落架问题的机长醒过来。最终导致飞机燃油耗尽从高空坠落。虽麦克布鲁姆直到最后关头仍尽力的控制了飞机,使其在城郊的树林里落下。除了撞毁了一间房子和一棵树,并未造成附近的居民死伤,但飞机上的8名乘客与两名机组成员因此遇难,机长麦克布鲁姆却活了下来。

事故发生后,事故调查委员会迅速进入事故现场勘察,并对所有物证人证进行了调查。并在此后公开了调查报告,让全世界的飞行员免费查阅,让所有人从错误中学习。

这是《黑匣子思维》里讲的一个真实故事。

看到这个故事,我首先想起了年初一部广受好评的电影《萨利机长》。影片改编自1549号航班事件,是由一班美国全美航空公司由纽约市拉瓜迪亚机场起飞,飞往华盛顿州西塔克西雅图-塔科马国际机场的每日定期国内客运航班。2009年1月15日,一架空中客车A320-214负责该航线,在起飞爬升过程中遭加拿大黑雁撞击,导致两个引擎同时熄火,飞机完全失去动力,驾驶舱机组人员在确认无法到达附近的2个机场后,决定于哈得孙河河面进行迫降。结果是使机上共155人全数生还,该事件也被称为“哈得孙河奇迹”。

没想到的是,在《黑匣子思维》中很快便提到了这件事。现实中空客A-320的机长切斯利.萨伦伯格因“哈得孙河奇迹”而成为了英雄。但事后,萨伦伯格机长这位谦逊、正派的君子坦率的承认这个奇迹是所有机组成员共同努力的结果,并说他们之所以没有犯下与麦克布鲁姆机长同样的错误,是“ 以某个人的死亡为代价换来的……我们为此付出了巨大的代价,这是名副其实的血的教训。因此我们必须珍视这些行业知识,并把它们传授给后来者。从道德上来说,我们决不能忘记这些教训,再次犯下同样的错误。”

应该说“哈得孙河奇迹”是“黑匣子思维”的成功应用例证。在一系列坠机事故之后,航空业界建立了检查表制度;而在联合航空173号航班事故发生之后,机组资源管理制度诞生了。它们都建立在失败之上,确如萨伦伯格机长所说,建立在血的教训之上。

黑匣子,在词典上的定义是:黑匣子(black box),是飞机专用的电子记录设备之一,又称为航空飞行记录器。里面装有飞行数据记录器和舱声录音器,飞机各机械部位和电子仪器仪表都装有传感器与之相连。它能把飞机停止工作或失事坠毁前半小时的有关技术参数和驾驶舱内的声音记录下来,需要时把所记录的参数重新放出来,供飞行实验、事故分析之用。黑匣子具有极强的抗火、耐压、耐冲击振动、耐海水(或煤油)浸泡、抗磁干扰等能力,即便飞机已完全损坏,黑匣子里的记录数据也能完好保存。世界上大部分的空难原因都是通过黑匣子找出来的。

那么什么是“黑匣子思维”呢?英国作家马修.萨伊德在其著作《黑匣子思维》中如此定义:“  对航空业以外的机构来说,这种思维模式与具体的黑匣子无关,它指的是一种对经常可以在失败后总结的教训展开调查并从中学习的意愿和决心。这种思维模式能指导人们建立一种机制和观念,让各行业从错误中学习,而不是被失败吓倒。”而航空业无疑是所有行业中将“黑匣子思维”演绎到极致的,从失败中学习的理念,已经牢牢地扎根于整个系统之中。

2、闭路循环和开路循环

失败中蕴含着学习的机会,原因很简单:无论失败以何种方式出现,它总是代表与期望的背离。失败告诉我们,从某种意义上说,这个世界与我们想象中并不相同。

然而,“黑匣子思维”在现实中的应用却并不那么容易实现。这其中有多方面的原因。

首先,阻碍我们使用“黑匣子思维”的,是“闭路循环”思维方式。什么是“闭路循环”呢?《黑匣子思维》中提到的“闭路循环”指的是关于错误和缺点的信息,被人为曲解或忽视,导致失败发生以后无法进步。换言之,就是不肯或不愿承认自己犯错,而将错误的想法或做法执意坚持下去。

在一次手术中,彼得.普洛诺沃斯特作为助手,协助一名医生为复发疝气的患者实施手术。手术开始90分钟后,患者开始气喘,面部涨红,血压急剧下降,普洛诺沃斯特强烈怀疑患者对橡胶过敏,而导致他过敏的可能是主刀医生的手套。他按照操作规程为患者注了肾上腺素,患者的症状消失了,然后他建议主刀医生换一副手套。但医生拒绝了这个建议,普洛诺沃斯特非常坚决的劝说医生更换手套。然而医生认为手术已经进行了一个小时都未曾发现病人对橡胶有任何反应,此时的反应不足以说明是橡胶引起的过敏反应,不肯换手套。于是,建议升级为争论,僵持不下。医生的顽固也是前所未有,他确信自己的判断,对普洛诺沃斯特的建议至若罔闻。最终由于院长和董事长的涉入,主刀医生终于让步。但他非常不情愿,他“狠狠咒骂着,扔掉了手套,冲出手术室去换手套。”手术结束后,检测结果证实了普罗诺沃斯特的怀疑。病人确实对橡胶过敏。如果主刀医生按照自己的意志行事,病人几乎必死无疑。而这件事情的发生过程中,主刀医生的思维正是典型的闭路循环思维。

一个人出现错误以后,可能因为过度的自信,不肯相信自己的错误;也可能因为面子问题觉得承认了错误无法面对自己和他人而拒绝承认错误;或者因为自己纯粹存在着观念的扭曲或一时之间钻进了牛角尖儿,根本意识不到自己的错误;或者因为某一中执着,产生了错觉……所有的现象都属于认知失调,是闭路循环的典型表现。而最一致的做法都是逃避、无视、忽略甚至粉饰错误,甚至编造故事来描述自己所见的行为或谴责因别人的错误造成了自己眼下的处境。无论如何,这种固化的思维方式都是从失败中学习的最大阻力,也是拒绝进步的绝佳借口。

开路循环

相对于“闭路循环”的固步自封,开路循环则指向进步,因为有关错误的反馈信息得到了妥善的处理。

联合利华经历45代改进和449次失败设计出新型的喷嘴,成功解决洗衣粉喷嘴堵塞问题;詹姆斯.戴森经历5127次失败,设计出成熟完善畅通无阻的吸尘器模型……开路循环的典型表现是不惧怕失败,把失败当做动力,越挫越勇,最终在经历数以百计、千记甚至在数不清的失败之后,终于在失败的废墟上建立成功。

试错机制、边际收益、贝克汉姆效应……一系列积极的积累失败铸就成功的典型案例在生动的告诉我们一个道理:失败并不可怕,可怕的是我们不敢面对它。而当我们勇敢起来正视失败,就会发现,失败是这世界的指路明灯,它向我们展示了这个世界中还未被我们熟知的部分,并向我们提供了重要的线索,只有我们去改进理论、策略与行为。失败其实是充满善意的,真诚的帮助我们一步步走向成功的垫脚石。

3生活中的“黑匣子”思维

生活中,我们也有很典型的“黑匣子思维”的运用。学生在高中以后老师会要求他们准备错题本,这个本子有什么作用呢?其实,错题本就是把自己做过的作业、习题、试卷中的错题整理成册,便于找出自己学习中的薄弱环节,使得学习重点突出、学习更加有针对性、进而提高学习效率提高学习成绩的作业本。这种思维和航空业在错误中学习的思路如出一辙。

企业中的设备运行日志同样运用了“黑匣子思维”,将设备每天的运行状况记录在案,正常情况、非正常情况。尤其对非正常情况下的具体表现、故障时间、维修措施、维修后工作状态要求进行详细的描述。这样做有利于追踪设备的长期工作状态,了解设备的详细健康状况,一旦发生任何异常都能迅速排除故障,尽快恢复。

生活中,其实还有很多这样的应用。航空、医疗、司法、商业、企业……“黑匣子思维”在各行各业都有或多或少的应用。

《黑匣子思维》用更多离我们更近的事实证明了“失败是成功之母”这个古老的真理,而在这个过程中,我们不需要去寻找更多的事例去证明,因为马修.萨伊德已经为我们找到了大量的例证。为什么会成功,为什么会失败?这里说的很清楚。而在成功与失败的背后,当事者隐秘的心理活动被昭示,令我们在看过之后恍然大悟,茅塞顿开。

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