2018-01-13 天边一棵草、菜菜 内分泌时间
糖皮质激素（GC）的作用广泛而复杂，且随剂量不同而变化。
糖皮质激素的分类依据主要是根据它们在体内作用时间的长短来划分：短效约为 8~12 h，中效约为 18~36 h，长效为 36~54 h。
而各类的代表药物，笔者为大家总结了一句口诀来帮助记忆：
可的、泼尼、长米松，中效冲击甲强龙
短效糖皮质激素：大部分与「可的」有关，如可的松、氢化可的松。
中效糖皮质激素：多带「泼尼」二字，如泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松等。
而常用的中效糖皮质激素中，甲强龙是唯一可应用于冲击疗法的药物，对此后文还会介绍。
长效糖皮质激素：所谓「长米松」，其实就是长效药物多含「米松」的名称，如地塞米松、倍他米松。
但三者的区别不仅仅只限于作用时间，主要还在以下几方面存在差异：
1. 生物效能不同
升糖作用：糖皮质激素能促进糖原异生；减慢葡萄糖分解并减少机体组织对葡萄糖的利用，以此增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。但应用过多时可能出现类固醇性糖尿病。
抗炎作用：糖皮质激素有快速、强大的非特异性抗炎作用，对各种炎症均有效。但糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能。故用于感染性炎症控制时，须同时应用足量有效的抗感染药物，以防炎症扩散和病情恶化。
在升糖和抗炎作用方面，长效糖皮质激素的相对效能最强，中效次之，而短效最弱。
2. 对水电解质代谢作用
糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用：潴钠排钾，并通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿。
从长效到短效，三者的盐皮质激素活性越来越强：短效最强，中效次之，长效最弱。
3. 对 HPA 轴的负反馈作用
对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA 轴）的负反馈影响：短效 GC< 中效 GC< 长效 GC。
4. 免疫抑制方面
长效与中效糖皮质激素均有较强的免疫抑制作用，临床上免疫移植治疗时，中效激素因其半衰期较短而更为常用。
5. 穿透血脑屏障的能力
从强到弱：依次是甲强龙 (中效)、地塞米松（长效）、氢化可的松（短效）。
6. 其他
长效激素副作用较多，而中效激素最少。
短效糖皮质激素
代表药物：可的松、氢化可的松
临床应用特点
短效糖皮质激素的优点在于其对 HPA 轴的危害较轻，作用状态与生理状态较为接近。故在临床上一般用作替代治疗，如在慢性肾上腺皮质功能减退或肾上次全切除术后进行替代治疗。
而缺点在于其抗炎作用较弱，药物的作用时间也较短。且由于盐皮质激素活性较强，不宜应用于长期治疗，以免患者出现水肿（水钠潴留）、高血钾等不良反应，多用于短期激素替代治疗。
需要注意的是，可的松需要经肝脏代谢转化为氢化可的松才会发挥生理作用，故肝功能欠佳的患者应直接选用氢化可的松。
用药剂量
氢化可的松 20～30 mg/d，每天两次，在早晨的时候给药剂量应最大，可达全日量的 2/3，下午再给 1/3。
这是由于人皮质醇分泌是以早上 6 点到 9 点这段时间分泌最高，随后逐渐下降，到午夜最低。
一般来说口服药物选择氢化可的松，而静脉应用选择琥珀酸氢化可的松。
这两者几乎是一样的，起作用的都是氢化可的松。不同的是由于氢化可的松的水溶性差，100 mg 氢化可的松需要用 500 ml生理盐水或糖水稀释。
而琥珀酸氢化可的松粉针因为在结构中引入了琥珀酸盐，增加了氢化可的松的水溶性，可以直接用生理盐水或糖水稀释；不含酒精，安全性更好；由于没有规定稀释浓度，还可以大剂量使用。
中效糖皮质激素
代表药物：泼尼松、泼尼松龙、强的松（醋酸泼尼松龙）、甲强龙（甲泼尼龙琥珀酸钠）
药物特点
中效糖皮质激素，其升糖、抗炎作用都不是最优，但是副作用也较小，对 HPA 轴的负反馈作用，对水电解质的影响都还在可接受的范围内。
所以，作为药物的抗炎作用，与影响自身的肾上腺皮质功能之间的一个折中点，中效糖皮质激素是三者中唯一可以长期应用的激素，长期服用安全性高。
临床上多用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病的长期治疗：
如系统性红斑狼疮，重症多肌炎，严重的支气管哮喘，皮肌炎，血管炎等过敏性疾病，急性白血病，恶性淋巴瘤。
而甲强龙，更是中效激素中的「战斗机」，是唯一可用于冲击疗法的药物。
甲强龙是唯一可用于冲击疗法的药物。
这是因为它与激素受体的结合率显著高于其它糖皮质激素药物（约是泼尼松的 23 倍）起效时间很快，可以迅速抑制酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和。
且甲强龙对于 HPA 轴抑制作用弱，水溶性强易于达到血浆高浓度，故可大剂量冲击，快速控制症状。
长效糖皮质激素
代表药物：地塞米松、倍他米松。
临床应用特点
长效糖皮质激素的优点在于其抗炎更强（氢化可的松的 25 倍），对水盐代谢影响更弱（几乎是无），作用时间更长（氢化可的松的 3~6 倍）。
缺点在于其对 HPA 轴的抑制作用较强，故不适宜长期用药，容易影响本身的肾上腺皮质功能。
多用于库欣综合征的诊断——地塞米松抑制试验，以及短期治疗或应用其他糖皮质激素制剂效果不佳或无效的患者。
需要注意的是，较大剂量下，易引起糖尿病、骨质疏松、消化道溃疡和类库欣综合征症状，而且会使并发感染的风险增加。
推荐阅读：
糖尿病指南新增：SGLT-2 抑制剂应用 4 要点（点此查看）
首发 | 临床用药
编辑 | 紫烟 玥廷
投稿 | dongyt@dxy.cn
题图 | shutterstock.com
