痛风：献出老师经验方，专病专药土茯苓

历代医家对痛风的认识多源于外邪或兼加郁火致病之实。余认为，痛风主要病因病机系脾肾亏虚为本，内生湿或者痰浊留着血脉所致。

在痛风的发病过程中，血、浊、痰、郁始终贯穿疾病的整个过程，此为标象。

其本主要是脾、肾二脏清浊代谢紊乱所致。

脾肾功能不足，功能失健，导致运化、气化、蒸化失常，水谷精微可以化为湿浊、痰饮、瘀血，不能排出体外而停留在体内，阻碍气血运行。

同时浊瘀又损伤脏腑，相互为因，形成恶性循环。

这就是痛风关节炎反复发作、缠绵难愈的内在病因。

脾肾不足，功能失调是发病的病理基础。急性期以清热、逐瘀化痰浊治其标，慢性期以调补脾肾治其本。

这样可以杜绝痰湿浊瘀的产生，从而抑制或者减少尿酸的形成。

【辨证分型】

1．急性关节炎期

疼痛是痛风的首发症状。起病急骤，发作频繁，关节疼痛、肿胀、红肿、麻木、屈伸不利，有时伴有发热，恶寒，口渴，小便黄赤、大便干结，舌苔黄腻、舌红，脉象多细数。

此时急则治其标，方用《温病条辨》之加减木防己汤。

原文：暑湿痹者，加减木防己汤主之。

防己六钱，桂枝三钱，石膏六钱，杏仁四钱，滑石四钱，白通草二钱，薏仁三钱。

具体服法：（1）水八杯，煮取三杯，分温三服。（2）见小效不即退者，加重服，日三夜一。

加减木防己汤，为《温病条辨》第一方，吴鞠通将其作为治痹的一个主方，确实有非常好的效果。

但是本病光靠这个原方不行，加减木防己汤力量比较弱，主要看它如何加减。

常见加减：脾肾亏虚者加附子、石膏；

尿路结石加金钱草、海金沙、穿山甲；

关节红肿、灼痛加羚羊角或水牛角、生石膏、黄柏；

疼痛剧烈加全蝎、蜈蚣、没药；

关节漫肿、结节加僵蚕、白芥子；

关节僵硬变形加穿山甲、蟑螂虫、僵蚕、蜂房、蜈蚣来破瘀散结，消痰软结。

百合配车前子，在所有的类型中均可加入这两味药，来泄浊、降低尿酸，此属于专病专药的范畴。

外敷：五倍子、黄柏、冰片为主，佐以大黄、赤小豆。

2．慢性痛风性关节炎期

解，红肿不太明显，有时候关节屈伸不利，伴有腰骶部疼痛，足根部疼痛。舌质少华，舌淡苔白，脉象沉弦。

缓则治其本，方用桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤三个合方。

3．缓解期

缓解期关节疼痛不太明显，出现尿酸高为主的舌苔腻，此时常用土茯苓30～100g，黄柏10g，威灵仙30g，百合20g，萆薢10g，苍术10g，车前子20g，薏苡仁30g，苍术20g，僵蚕10g，大黄5g，石韦30～60g，泽兰10g，泽泻20g，山慈菇3～5g。

此方系李建明老师经验方，对降低尿酸有非常好的效果，期具体表现为关节疼痛缓可以促进浊毒泻化，瘀结解除。

【验案集粹】

案1 陆某，男，21岁。

现病史：右脚大指疼痛半年，检查尿酸480μmol/L，小便偏黄，口不干不苦，余无不适，舌苔白腻，脉寸关细弦，两尺弦滑。

辨证：湿热下注。

治法：清利湿热化浊。

方药：三妙散加味。

土茯苓30g，苍术10g，黄柏10g，威灵仙10g，百合20g，萆薢10g，苍术10g，车前子20g，薏苡仁30g，大黄5g，石韦20g，泽兰10g，泽泻20g。14剂。

二诊：药后关节疼痛明显好转，大便时稀，苔腻较前好转，脉沉细弦。改方从温阳入手。

方药：桂枝20g，肉桂10g，炒白术60g，制附子15g，茯苓60g，百合20g，车前子15g，山慈菇5g。15剂。

三诊：近日查尿酸329·6μmol/L，苔净，继续巩固治疗。

按：证变方变，此患者初诊表现湿热下注的证候，以三妙散清之。当湿热尽去，阳虚之本显现，故以四逆汤和苓桂术甘汤温阳化饮。

案2 陈某，男，40岁。

现病史：有痛风病史10余年，经常反复发作，近日尿酸检查522μmol/L。刻诊：乏力，大便干，头昏，舌淡苔白，脉两寸弱。

辨证：中气不足。

治法：升提中气。

方药：补中益气汤加味。

黄芪24g，白术10g，当归10g，柴胡5g，陈皮6g，升麻5g，红参10g，巴戟天10g，仙灵脾15g，仙鹤草30g，大黄3g，附子5g，细辛3g，磁石30g，甘草10g。10剂。

二诊：患者乏力好转，仍然大便干，近日因饮酒自感口苦，右脚大指疼痛明显，局部灼热，苔黄，脉细弦滑。

辨证：三焦火盛。

治法：疏达三焦。

方药：小柴胡汤合木防己汤加味。

柴胡10g，黄芩10g，龙胆草10g，牡蛎30g，防己15g，桂枝9g，石膏60g，杏仁12g，滑石12g，白通草10g，薏苡仁30g，羚羊角粉0·5g（冲服）。15剂。

三诊：药后口干，便干明显好转。继续以上方治疗。

四诊：指疼痛好转，其他无不适，舌苔薄腻，脉两尺弦。

方药：萆薢60g，土茯苓60g，威灵仙15g，苍术15g，黄柏15g，丹参30g，羌活10g，甘草6g，僵蚕10g，大黄5g，决明子10g，防风30g。20剂。

2022-01-24

方证对应治愈高烧4年体会

笔者临证喜用经方，但总感不悟经方真谛。久仰慕进而拜入当代经方大家冯世纶先生门下，日日侍诊于侧。

老师先辨六经，继辨方证，诊治处方，井然不紊。近治一4岁男孩，反复高烧4年，使用经方4剂而愈，经方的魅力得到淋漓体现。原案实录，供同道参阅。

案例李某，男，4岁。2010年3月6日初诊。

患儿自出生10月左右开始反复发热，经多方中、西药物治疗，但一直未能控制高烧。为了给孩子治病，全家由农村搬到北京居住。

家长苦诉：“隔三五天就发烧，可以没有任何原因。一发病就是高烧，又特别难以控制。”经多家三甲医院门诊及住院检查，仍考虑呼吸道炎症性病变。

昨晚无明显诱因，患儿又出现发热，体温38.6℃，自服“退热药”汗出热退，今晨体温又上升至39.6℃，遂慕名就诊于冯老门诊。

诊见：发热，鼻塞，流涕，四逆。舌尖红，舌苔白，脉浮紧数。

辨六经属太阳、阳明合病，辨方证属大青龙加薏苡败酱石膏汤证。

用大青龙汤“解太阳表，清阳明里热，并祛在表之水湿”，合用薏苡附子败酱散去附子“清热、排脓、消肿（鼻流浊涕）”。

处方：生麻黄18g，桂枝10g，炒杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，生薏苡仁18g，败酱草18g，生石膏45g，生姜15g，大枣4枚。1剂，水煎服。

嘱当晚先服四分之一量，温服后盖棉被，使其见微汗。

如汗出后，停后服。如无汗，继服四分之一量。停用其他药物。

2010年3月8日二诊：上方第1次服药后未见汗，但小便增多，体温有所下降（仍然39.4℃）。

继服第2次、第3次皆未见汗，于是其父第四次给患儿服下剩下的四分之一，即一剂药服尽，午夜汗出，体温恢复正常。

患儿安睡，次日白天玩耍如常。至晚上体温又开始上升，达38.8℃，未服退热药，今日来诊。

诊见：发热，咽干，口干欲饮水，纳食减少，大便尚调，鼻流浊涕，精神欠佳。

舌质红，口唇红如妆，舌苔白，脉细滑数。

据冯老师经验，“外感表解而热不退”多现小柴胡加生石膏汤方证。

辨六经属少阳、阳明合病，辨方证属小柴胡加石膏汤证。

精确而言，用小柴胡加生石膏加桔梗汤（实即小柴胡加生石膏汤合小柴胡加桔梗汤）。

处方：柴胡24g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桔梗10g，炙甘草6g，生石膏60g，生姜15g，大枣4枚。1剂，水煎服。服法同前。

2010年3月10日三诊：服药后仍有发热，但只用中药，不需用退热药即能控制。发热前有恶寒，精神明显好转，纳食尚可，鼻流浊涕。舌苔转黄，脉浮弦数。

辨六经属三阳合病，辨方证属柴胡桂枝汤合白虎汤证。

因里热重，生石膏“若不大量用则无效”，故用至100g。

桂枝汤“既是发汗解热汤剂，又是安中养液调和营卫之方”，“本方药力微薄平稳，既非大热，又非大汗之药，合理应用桂枝汤是一种养胃增液的发汗、止汗法，是驱邪不伤人的”。

笔者认为：面对连续病理性发热、药物性发汗后的患儿，这种用药法是弥足可贵的。

处方：柴胡24g，黄芩12g，清半夏15g，炙甘草6g，桂枝10g，生白芍10g，生石膏100g，知母12g，生山药10g，党参10g，桔梗10g。1剂，水煎服。

2010年3月11日四诊：昨晚服药后汗出，热退，今日已无发热，精神好，纳食尚好，大便调。仍有鼻塞、口干。舌苔白，脉浮紧数。

辨六经属太阳、阴明合病，辨方证属麻黄杏仁薏苡甘草汤证。

所用麻黄杏仁薏苡甘草汤加败酱草，取其发越湿气、清利阳明为治。

处方：生麻黄10g，生薏苡仁30g，炒杏仁10g，炙甘草6g，败酱草30g。1剂，水煎服。

药后诸症悉退，痊愈。

体会

本患儿反复高烧4年，实属罕见。

用经方短期能治愈，体现了经方六经辨证及辨方证的科学性。

四诊而愈，实属不易。体会多多，今述一二。

1.认识治病须先辨六经，继辨方证

发热本属常见病证，中医治疗每每应手而效。但临证不乏难治者，常使医者恨无良方、效方可用。

本案患儿百药遍施，且从治疗过程中可以看出，确属难治者。

四诊而愈，诚属不易。

从辨六经来看，本案始终以阳明病为主，外合太阳、少阳。

在冯老的六经辨证思维中，大青龙汤证、麻黄杏仁薏苡甘草汤证属“太阳阳明病方证”，薏苡附子败酱散证、白虎汤证属“正阳阳明病方证”（上述引文出自冯世纶老师主编的《解读张仲景医学》一书）。

2.认识方证对应的科学性内涵

本患儿高烧反复发作近4年，其原因与治疗不当不无关系。

滥用抗生素甚至激素自是原因之一，而中药药不对证，过用清热解毒及发汗退热，也是原因之一。

本次治疗，冯老先辨六经，继辨方证，方药对证，因而能使病变速愈。

冯老临证非常强调对方证对应的认识，指出对方证对应的认识，不但要仔细品读《伤寒论》的条文，更重要的是在临床中不断总结经验。

《伤寒论》“随证治之”即教导后学者要做到方证对应，证药对应。

不但是证与方对应，更强调证与药对应；

不但是药味的对应，更重要的是药量的对应。

本患儿所用大青龙汤，麻黄用18g，本是成人用量，为了便于掌握，嘱其服四分之一，见汗即“止后服”。

但该患儿服了四分之三仍不能汗出热退，而服下全剂，方见汗出。

也就是说，麻黄18g是他的适应量，18g才达到方证对应。不是每个人、甚至成人都用到18g，是要看具体的证。

这一用药规律法则，不但见于各方证，更详见于每方后药物的煎服法。

如桂枝汤煎服法：“以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升……若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。”

冯老临证，特别强调经方服药这一原则。患儿来北京后，也曾找过不少名医治疗，开始亦见效，后来就不见效。

其中原因之一，一次门诊开七剂药，服一剂药，证已变，再服是药，药已不对证，不但无效，反而有害。

冯老遵照经方用药原则，每诊处一方一剂，方随证转，随证治之，务在做到方证对应、证药对应，这是使病愈的重要原因。

值得一提的是，本案患儿年仅4岁，久病，连续发热，大剂汗法、清法，治疗过程中并没有出现明显的饮食异常和精神异常，热退后身体状况同步复原，这与方证相合、组方合理是分不开的。

1、想开始一件事情，对于每一个人来讲，

永远只有【现在】才是正确的时机。

2、坚毅的最重要的三要素，是热情、毅力和长远目标。

就是当你做一件事情的时候，你有着正确的长远目标，然后你又能够投入足够的热情和毅力去做这件事情，我们说你是具备了坚毅的品质。

坚毅也跟我们的智力一样、像肌肉一样，是可以培养的。

肌肉是可以通过锻炼变得越来越强的，我们坚毅的能力也一样可以通过锻炼变得越来越强。

3、培养坚毅的品质，排在第一位的东西叫热情。

热情又分为两种：

一种热情叫强迫性热情，一种热情叫和谐性热情。

强迫性的热情的标志：

侵入性的想法和难以控制做这样事情的冲动

比如说打游戏特别有热情，不让我打游戏，心里就难受，就老想去打游戏，这种叫强迫性热情。

这种热情是很糟糕的。会削弱你的活力，并且让你忽略生活中其他的重要方面。

另外一种和谐性的热情。

和谐性的热情是你期待的，以积极的方式填满你的梦想的热情。

你每天心怀着梦想、心怀着快乐、憧憬去做这件事，越做越带劲，越做你的自我评价越高。

所以我们需要找到那种用使命驱动的热情，这个才是真正和谐性的热情。

4、人的焦虑，本质是是来自低维度的认知，以为某些障碍自己一定必须要努力跨过去，然后心急火燎。

而多读大量多学科的书籍，可以不断低成本地发现新的维度，让自己轻松绕过一些单维度上的障碍。这个过程没有上限。

长期在不同维度上收集各类信息，当积累的信息密度过了一个临界点，就有大概率把原来不相干的事情联系在一起，对复杂真相形成一个全面的整体化的认识，恍然大悟。

否则很容易被他人精心设计的圈套或假象，所长期误导而不自知。

这本质跟魔术师的表演是一个道理，魔术师只把某个角度的现象暴露给观众，观众的注意力被引导而不自知，然后盲目相信魔术师的法力无边。

每每识破这类魔法和假象后，常发"原来如此，旧瓶装新酒"的感叹。

同时又意识到，还有多少自己仍被蒙在鼓里的假象和错觉，等待着被看穿被识破。