引言

主要观点
心理动力学治疗有四个基本阶段：
1、评估
2、引入【开始）
3、中间阶段【治疗的主要工作时段）
4、终正（结束）
心理动力学治疗的评估阶段有两个主要目标：
1、收集病人的信息，以了解病例的概况并提出建议
2、与病人建立关系，并奠定治疗的基调

心理动力学治疗有四个基本阶段：

1、评估
做出评价
2、引入
开始治疗：包括建立治疗、与病人结成同盟、设立目标，以及帮助病人利用治疗
3、中间阶段
治疗的主要工作时段：病人和治疗师为了治疗目标通力合作。
4、中止
结束治疗：包括巩固目标，回顾治疗过程，真实评价发生的改变以及未来可能发生的改变，有必要的话，做出未来的治疗计划以及告别。

在本书中，我们将学习所有这些治疗阶段。在这一部分中，我们先开始学习评估阶段。

为了更好地帮助我们的病人，我们需要尽可能多地了解他们想要寻求帮助的问题，以及他们特有的心理活动方式。这就是评估阶段的任务。第三章将教你创设舒适且令人有安全感的环境，以鼓励病人敞开心扉。第四章专注于对自我功能的评估，包括自我防御机制。在第五章中，我们将介绍思考和组织临床资料的特定方法——问题一个人一目标一资源模型—它将帮助你明确心理动力学治疗的目标。最后，第六章介绍了心理动力学治疗的适用范围，这样你就能更清楚地了解什么样的人会从这种类型的治疗中获益最大。

创设安全的环境并开始评估

主要观点
所有的心理动力学治疗都始于评估阶段根据治疗和设置的类型，一般需要1~4次面谈。在这个阶段中，治疗师应该：
•为病人畅所欲言创设安全的环境
•以开放式问题开始，力图查出病人的首要诉求
•彻底清查病人的既往精神病史，以及发展史
•评价：《精神疾病诊断与统计手册》（Diqgnostic and Statisrical Manual of Mental Disorders: 简称，DSM）的多轴诊断
——自我功能，包括特征性的防御机制
——超我功能
——优势与劣势

Z 医生就职于第三医学中心，是心脏介入医生。他虽然是第一次为病人做血管造影，但他已经做好准备了。A先生是他的第一个病人，他被当地的医生诊断为“典型的心绞痛””。“早上好，A先生，”Z医生说，“感觉怎么样？”“还不错，”A先生说，“只是我一直都觉得胃疼。”“一直在疼？”Z医生问，“那我们来听诊一下吧。”虽然病人是被送来做血管造影的，但是Z医生怀疑之前的诊断，于是在执行干预治疗之前做出了自己的评断。

对于心理动力学治疗师而言，我们也必须做同样的事情。俗语有云，“木匠拎着锤子，看什么都是钉子，不管怎样都要敲上一锤子”。不能因为我们是心理动力学治疗师，就认为心理动力学治疗是最正确的治疗方法。我们面对每一位来访者需要做的第一件事就是进行全面的评估来确定什么是最适合该个体的治疗。即便你只是一名实习医生，有病人被送来专门接受心理动力学治疗，你也要进行评估，提出最合理的建议。

几十年来，《纽约客》（New Yorker）中的漫画都把心理治疗师描绘成被动等待病人先开口的人。事实远非如此。当我们开始进入评估阶段时，有两个主要工作：

第一个就是病人创设一个感觉舒适的环境，使他们能够谈论极为隐私的事情。

第二个就是试着去发现：

• 他是什么样的人？
•他现在为什么要来寻求帮助？

为谈话创设安全的环境

帮助病人在无指责的氛围里体验到安全、被倾听和被理解的感觉通常称为提供一个扶持性的环境 （holding environment） 。在治疗关系中，提供扶持性的环境意味着为病人感到安全和信任开创条件。这也是病人和治疗师之间建立工作同盟的基础，又称为治疗同盟 （therapeutic alliance）。

我们可以尝试通过以下方式创设这种安全环境：

站在共情、无指责的立场上以共情和无指责的立场接近每一个病人是创造安全空间的关键。做到这点需要以开放式问题开始谈话，要设计出能够引导病人进入治疗的问题。即使你想知道关于这个病人的许多事情，也要在倾听病人一段时间（45~ 50分钟面谈中的5~10分钟）之后再开始做评价，这样才能真正理解病人的首要诉求。在这个场合下，没有什么事是过于隐私而不能谈及的。有的病人能随心所欲地谈论每一件事，从性关系到最深的恐惧。有的病人则可能会由于害羞、害怕被批评或不相信别人而难以启齿。你要为此做好准备，专注聆听，并以最为中立的语调提出恰当的问题。尽管你已经尽最大努力了，可有的病人还是有些紧张和局促。你可以试着帮助他们减轻不适感，要记住他们的焦虑可能也会为你提供重要的信息。

例子
治疗师：我听T医生说你会来我们诊所，但是这次你来寻求帮助的原因我还知之甚少。你愿意告诉我吗？
B女士：嗯，是因为我男朋友。我们就要结婚了，可是现在计划已经泡汤了。我都哭了好几天了。我想我的生活已经全毁了。我能说的仅此而已。
治疗师：我能看出你非常烦恼—到底发生了什么事你能多讲一点吗？
B 女士：太难以启齿了——我真是个烂人——三个星期前的一天我喝多了，和另一个人上床然后被他发现了——从那以后我就要疯了。你一定也觉得我是自作自受。
治疗师：看得出来你很不想谈论这些，但这件事是令你如此烦恼的原因，也是你今天来找我的原因。我只想听听到底发生了什么事，这样我才能更好地让你感觉好起来，并且更好地看待这件事情。那么让我们从头开始。你们的婚礼原定是要什么时候举行呢？

温暖和关怀是制胜的法宝。聆听整个故事会把你的关心传达给病人，并且使他非常有安全感，甚至乐于把更痛苦的故事讲出来。

注意个体的身体舒适度

为病人提供整洁安静的场所来进行面谈是非常重要的。舒服的坐椅应该靠近摆放，这样有利于推进谈话，但是也不能靠近到治疗师和病人能够进行身体接触，这是非常关键的。在面谈中关掉你的电话或者如果病人感到冷时调高空调的温度，都是能够帮助病人感到安全和舒适的小动作。

强调保密性

确保病人知道他们和你的谈话是保密的，这是令他们有安全感的关键。

你要明确地讲出来，同时也可以防止面谈被中断。

表示理解

简单地向病人传达你的第一感觉，让他觉得自己被倾听、被重视和被理解，这也可能会有非常的疗效。

例子
C先生：这样可怕的日子已经持续两个月了—我无法用语言准确地形容到底发生了什么—只有我妻子去世时我才有过这样的感觉—我吃不下，睡不着——只是走来走去。我不知道为什么我无法回到正常的工作中。
治疗师：听起来你真的非常郁闷。你感觉非常不好，完全无法工作。
C先生：是的—我抑郁了——就是这样—我姐姐总是告诉我回到办公室就好了，但是你说得对—事情并没那么简单。

设置框架和边界

俗话说“篱笆筑得牢，邻居处得好”，清晰的框架有利于好的评估。隔阂和猜忌使人焦虑，开放和透明让人放心。务必使病人知道你是谁、你要讲多长时间以及此刻的所为是心理治疗所必需的评估，让病人了解面谈的背景。

专业且周到

用专业的语气谈话也能让病人更有安全感。话语应温暖但不热络。记住这是一种单向的关系—保持这种关系不要冷淡下来就好。

例子

D先生：我在罗彻斯特城外长大。
治疗师：真的哦，我也是！你高中是在哪儿念的？

这样的反应就太热络了—病人并不需要知道你是从哪儿来的。

D先生：我在罗彻斯特城外长大。
治疗师：你在那里生活了多长时间？你是什么时候搬到明尼阿波利斯的？

这样的反应就传达了你的关心但不显得热络。

进行评估

当你在创设安全的环境时，其实也是在进行评估。虽然你并不想用速效问题逼问病人，但是在起初的几次面谈中，你毕竟还是想要详尽地了解病人现在的病情、过去的病情以及个人或发展史。在心理治疗中“开处方”和为其他病症开处方一样—在了解病史并做出诊断之前，你无法决定开什么处方。进行评估是开始培养治疗同盟的绝好方法，因为你的病人会认为你是一个认真负责的临床医生，想要彻底了解他们和他们问题的本质。

在和病人的第一次面谈中，你可以直白地讲出自己将要开始进行评估。

通常，你首先要和病人说的是：

你能告诉我今天为什么来这里吗？

这告诉了病人你想要了解他的病史。如果病人在面谈开始时表现得非常痛苦，那么你可以先放一放，主抓最迫切的问题。如果问题缓和些了，那么你就可以在开始时多说一些，为评估阶段设置框架：

E 先生，今天我们一开始就谈谈你来这里的原因好吗？我们在随后的几次见面中还会好好谈论这个问题，这样可以帮助我更多地了解你。谈完以后，我们就可以把事情理顺并找到你最主要的问题，接下来就可以确定治疗方向了。

框架能帮助病人了解最初的几次面谈要做什么，如何更好地参与进来，以及什么时候可以期待得到你的建议。注意，不要承诺你将如何进行治疗。

因为你还未完成评估，所以不应该在此刻承诺进行任何类型的治疗。

当我们为寻求心理治疗的病人进行评估时，要注意许多事情：

DSM 诊断

要做的第一件事情就是进行DSM 诊断。心境和焦虑障碍在寻求心理治疗的病人中是非常普遍的。不要忘记询问物质滥用情况以及健康问题，这些也可能是造成病人困扰的原因。你的诊断会帮你决定需要的是心理动力学治疗还是其他类型的治疗。没必要将心境障碍、焦虑障碍或其他轴1的病症排除在心理动力学治疗之外，但是可能也需要实施其他治疗，例如药物治疗。严重的病症会影响个体正常的行为能力，也表明病人需要更多的支持，至少开始阶段是这样”。

病史

病史包括：
• 目前的病史—最近一段时间个体的心理和情绪状态
• 既往的病史——过去曾发作的病症
•发展史或个人史—包括：评价早期的气质类型，童年症状，早期人际关系和依恋的特点，以及个人现今的受教育程度、职业和人际关系情况。注意：发展史通常也被称为遗传史 （genetic history），这并不是字面上遗传基因的意思，而是指与早期生活状况有关。
为了尽可能做出最好的建议，你应该在治疗开始时明确询问这些病史。

当然，你应该时刻警惕在整个治疗过程中不断涌现的病史资料，并随着新的发现调整和更改你的初始印象。

自我功能

评价病人的自我功能也是做出治疗决定的关键。我们必须知道病人是否能与治疗师建立关系、承受强烈的情感和焦虑、准确地认识现实、控制冲动和延迟满足。另外还有对超我功能的评价。如果需要进行心理动力学治疗，那么对自我功能的评价可以帮助我们选择是以揭露还是以支持为主。

心理觉察

有的人承认他们的心理受到无意识因素的影响，有的人却不肯承认。

有的人能学会用这种方式来思考，有的人却不能。评估病人看待他们心理功能的方式对于判断哪种类型的心理治疗最合适非常关键。在评估阶段进行试解读 （trial interpretations）是很有用的。

例子一个34岁的男人在与女人交往方面存在困难。在评估的过程中，他吐露出他的父母在他8岁的时候离婚了。在针对这一问题进行深入讨论后，治疗师询问病人是否认为家里的事影响了他自己的成人关系。

• 有心理觉察能力的人可能会这样说：
哦，是的，我也一直这样认为，不过我不知道该怎么做。
或者呃，我从没把这两件事想到一块，但是这样想好像有点意思或者甚至是在别人身上我觉得可能会是这样，但是我从没觉得自己也会这样。

揭露技术可能会帮助这样的人进一步认识到，他对父母关系的感受影响了他自己的人际交往能力。

•没有心理觉察能力的人可能会说：
为什么他们的问题会影响我？我只是没遇到适合的女人。
或者他们只是关系破裂了。我不认为这与我现在的处境有关。

自我支持技术可以帮助这样的人认清他所面临的困境，并学会以新的方法对待他人。

在评估中判断心理觉察能力强弱对于决定哪种类型的治疗对病人最有帮助是非常重要的。

自我反思能力

人们为了审视自己的行为、想法以及人际关系，必须“退出”即刻的思想才可以。这种自我反思的能力也是评估阶段重要的考量对象。向病人提出让他们对自己和自己的行为进行客观思考的问题能帮你检验他们的自我反思能力。下面来看几个例子：

你会如何向别人介绍你自己？
你认为你的爱人可能会如何形容你？
在你与他人交往的过程中，你认为什么事情是最容易的或最困难的？

如果这个人接下来的回答井井有条，那就万事大吉。思考下面这个例子：

来寻求心理治疗的F女士说她和丈夫吵架了。她说他对自己很冷淡；例如，她最近举办了业余音乐会，这对她来说是非常重要的，但是她的丈夫却没有来听。当你听到这些后，你一定想知道她是否做过什么导致了夫妻间的隔阂。你决定问一问，检验一下F女士自我反思的能力。你说：

听起来你们夫妻关系之间的确出现了一些裂痕，他对你的冷淡和不支持让你感到非常苦恼。为了更好地理解你们之间的关系，你能否想一想会不会是你造成了你们之间的问题呢？

缺乏自我反思能力的人就会说：
不可能，都是他的错。他这个白痴。
而稍有些自我反思能力的人可能会说：
让我想一想……我猜想因为我太生气了，所以我也不理他，对他非常冷淡。这样也许让他对我更没有热情了。

反思能力对于思考治疗和与治疗师关系的能力也是非常关键的。在提出治疗建议时必须了解这方面的情况，因为对治疗关系的讨论是许多揭露技术的重要组成部分。你可以在开始时问下面这样简单直接的问题：

你对于今天到这里来有什么感想吗？
在你来之前对我有什么想法或期待吗？
你的切身感受和你想象的有什么不一样吗？

如果一位病人以前接受过心理治疗，应毫不迟疑地询问他先前治疗师的情况，以及根据他的感觉你与其前任治疗师之间是否有相似之处。

问题的优先级

像急诊室的分诊护士一样，治疗师不仅必须知道病人的问题是什么，而且要知道按照什么顺序处理这些问题。例如，一位病人可能有惊恐障碍，但是如果他还有自杀倾向，那么生命安全问题就必须放在优先的位置。一般来说，潜在的暴力问题（对自己或他人）位列其他所有问题之上。了解对病人来说什么问题是最重要或最紧迫的也是极有必要的。

动机

我们可能认心理动力学治疗能为现有的病人提供最好的治疗，但是如果他有其他想法，那也是无能为力的。我们可以问一些问题来看看病人的治疗动机如何，这些问题能够窥探他们对治疗的看法：

你想象中的心理治疗是什么样的？
你觉得你应该多长时间来一次呢？
你感觉到心理治疗对你有帮助了吗？

资源与社会背景

治疗师要评估的不仅是病人的问题和内在力量，而且还有其外在资源和社会背景。例如，一位只在这个国家待两个多月的病人是无法接受长期的心理动力学治疗的，而拿助学金的学生可能应该去浮动费率诊所。

任何病人都可能需要多种治疗，例如一位病人可能需要心理动力学治疗和药物治疗。有时这些治疗要一个接一个进行，有时可以同时进行。

现在，我们已经启动了评估阶段，那就让我们进人后续章节来评价自我功能吧。

评估
• DSM 诊断
• 病史
• 自我功能或超我功能
•心理觉察
• 自我反思能力
•问题的优先级
•动机
• 资源与社会背景

摘自Psychodynamic Psychotherapy:A clinical manual《心理动力学疗法》（Deborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry Carolyn J. Douglas, Anna R. Schwartz 著 徐玥译）